Ubezpieczenie zdrowotne osób ubiegających się o emeryturę lub rentę…

Wnioskodawca(czyni) ubiega się o ustalenie prawa do emerytury w ZUS. Z końcem stycznia 2016 r., w/w został (a) wyrejestrowany(a) z urzędu pracy, a to z powodu osiągnięcia wieku emerytalnego. Działając za wnioskiem pracownika socjalnego, KRUS poinformował, że wnioskodawca(czyni) figuruje w ewidencji KRUS, jednak nie podlega ubezpieczeniu społecznemu rolników od kilku lat. W/w nie posiada także ustalonego prawa do świadczeń emerytalno rentowych w KRUS.

Czy powyżej ustalony stan faktyczny uzasadnia przyznanie ubezpieczenia zdrowotnego na 90 dni?

W opisanym stanie faktycznym, wnioskodawca podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu z mocy ustawy.

Zgodnie z Art.  67 ust. 7 O świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, osoba ubiegająca się o przyznanie emerytury lub renty pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia ma wraz z członkami rodziny, prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń.

Dalej uwagę zwróć  należy na art. 87 ust. 10 c do 10 g, w/w ustawy na podstawie których to przepisów ZUS i KRUS zobowiązane są do przekazywania Narodowemu Funduszowi Zdrowia dane (listy) osób, które złożyły wniosek o emeryturę lub rentę. Na tej też podstawie, osoby które utraciły status ubezpieczonego (np. z powodu wykreślenia z rejestru osób bezrobotnych – po uzyskaniu wieku emerytalnego), posiadają uprawnienia do świadczeń zdrowotnych z mocy samej ustawy.

Przesłanie przez ZUS / KRUS listy osób, które złożyły wniosek o emeryturę lub rentę Narodowemu Funduszowi Zdrowia, skutkuje ich uwzględnieniem w systemie EWUŚ, dzięki któremu każda placówka zdrowotna będzie w stanie prawidłowo odczytać status osoby ubezpieczonej.

W niektórych przypadkach ( funkcjonariusze Policji, ABW, AW, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, CBA, SG, BOR, Państwowej Straży Pożarnej i SW), ZUS / KRUS wydaje zaświadczenie, wskazujące na tytuł uprawnienia oraz datę zgłoszenia wniosku o emeryturę lub rentę (art. 67 ust. 10 f ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).

W opisanym przypadku, z uwagi na „formalne złożenie wniosku” o wydanie decyzji potwierdzającej uprawnienie do świadczeń zdrowotnych (90 dni), koniecznym będzie umorzenie postępowania, a to z uwagi na jego bezprzedmiotowość.

Kodeks postępowania administracyjnego:

Art.  105. [Umorzenie postępowania]

§  1. Gdy postępowanie z jakiejkolwiek przyczyny stało się bezprzedmiotowe w całości albo w części, organ administracji publicznej wydaje decyzję o umorzeniu postępowania odpowiednio w całości albo w części.

§  2. Organ administracji publicznej może umorzyć postępowanie, jeżeli wystąpi o to strona, na której żądanie postępowanie zostało wszczęte, a nie sprzeciwiają się temu inne strony oraz gdy nie jest to sprzeczne z interesem społecznym.

W ostatniej kolejności przywołać należy argumentację zawartą w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi z dnia 8 lipca 2009 r. (sygn. akt: III SA/Łd 239/09), gdzie wyjaśniono, że „Niedecyzyjny tryb potwierdzenia prawa do świadczeń wyprzedza decyzyjne formy potwierdzenia uprawnienia w tym znaczeniu, że decyzję administracyjną w przedmiocie potwierdzenia prawa do świadczeń wydaje się wyłącznie wówczas, gdy jednostce nie przysługuje pozadecyzyjna forma potwierdzenia tego prawa. W przypadku zatem, gdyby ta sama osoba spełniała kryteria do uzyskania karty ubezpieczenia czy też poświadczenia prawa do świadczeń i jednocześnie przesłanki do uzyskania decyzji potwierdzającej to prawo, pierwszeństwo należałoby przyznać drodze mniej sformalizowanej. Uznać należy, iż w takim wypadku brak jest podstaw do wydania pozytywnej dla wnioskodawcy decyzji administracyjnej.

Regułą jest także to, że realizacja prawa do świadczeń zdrowotnych jest odformalizowana. W celu potwierdzenia prawa do świadczeń nie jest bowiem wymagane wydanie decyzji administracyjnej, lecz sporządza się kartę ubezpieczenia, o której mowa w art. 50 i nast. ustawy lub poświadczenie, uregulowane w art. 52 ust. 1 i nast. ustawy. Tak jest w przypadku świadczeń przysługujących ubezpieczonym. Natomiast wobec osób innych niż ubezpieczone – właściwy wójt (burmistrz, prezydent) wydaje decyzję potwierdzającą uprawnienie do świadczeń zdrowotnych w trybie art. 54 ust. 1 i nast. ustawy. Decyzja ta ma charakter deklaratoryjny.

Stwierdzić przy tym należy, iż niedecyzyjny tryb potwierdzenia prawa do świadczeń wyprzedza decyzyjne formy potwierdzenia uprawnienia w tym znaczeniu, że decyzję administracyjną w przedmiocie potwierdzenia prawa do świadczeń wydaje się wyłącznie wówczas, gdy jednostce nie przysługuje pozadecyzyjna forma potwierdzenia tego prawa. W przypadku zatem, gdyby ta sama osoba spełniała kryteria do uzyskania karty ubezpieczenia czy też poświadczenia prawa do świadczeń i jednocześnie przesłanki do uzyskania decyzji potwierdzającej to prawo, pierwszeństwo należałoby przyznać drodze mniej sformalizowanej. Uznać należy, iż w takim wypadku brak jest podstaw do wydania pozytywnej dla wnioskodawcy decyzji administracyjnej.

Przenosząc powyższe rozważania na grunt rozpoznawanej sprawy podnieść należy, iż K. K. spełniał przesłanki do uzyskania świadczeń z opieki zdrowotnej. Potwierdzenie tego prawa nie mogło jednak nastąpić w drodze decyzji administracyjnej, jak żądał skarżący. Z akt sprawy wynika bowiem, iż skarżący ubiegał się o prawo do renty socjalnej. Za błędne należy uznać stanowisko skarżącego, iż nie ubiega się on o rentę, a jedynie ” o zmianę z częściowej niezdolności do pracy na całkowitą niezdolność”. Powyższe wynika z odwołania K. K. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia 31.05.2007 r. do Sądu Okręgowego – Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Ł., w którym skarżący wnosi również o przyznanie stosownej renty na stałe.

Wobec tego stan faktyczny sprawy mieścił się w hipotezie art. 67 ust. 7 ustawy. W tym przepisie uregulowano sytuację osób, wobec których wygasł obowiązek ubezpieczenia, a którym nadal, pomimo tego faktu, przysługuje prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Osoby te traktowane są przez ustawodawcę nadal jak osoby ubezpieczone.

Konkludując, K. K. nie przysługiwało prawo do żądania wydania decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń z opieki zdrowotnej. Prawo to bowiem przysługiwało stronie już z faktu ubiegania się o rentę socjalną, a więc w oparciu o art. 67 ust. 7 ustawy.

Z przedstawionych wyżej powodów w ocenie Sądu skarga K. K. nie zasługiwała na uwzględnienie. Organy administracji rzetelnie zgromadziły materiał dowodowy w sprawie i dokonały jego wnikliwej oceny. Organ odwoławczy stosując właściwe w sprawie przepisy zasadnie uznał, że brak jest podstaw do uczynienia zadość wnioskowi skarżącego, w związku z czym utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.”

 Czytaj całą treść wyroku……..

Stan prawny: 26 marca 2016 r.